La démarche RRAC (récupération rapide après chirurgie) protocolisée vise à améliorer l’accompagnement des patients et à accélérer la reprise de leur autonomie dans une logique de parcours de santé et de continuité des soins avant l’hospitalisation, pendant le séjour hospitalier et lors du retour à domicile. Il s’agira de diminuer l’impact physique et psychologique de l’intervention.

La réhabilitation précoce, aussi appelée Fast Track Chirurgie, est une réalité sans nul doute! Le constat sans appel se traduit par une baisse de la mortalité de 30 à 50% à deux ans avec l’utilisation systématique du Fast Track. L’intérêt est réel : il est proportionnel suivant l’âge mais exponentiel à partir de 85 ans.

Le Dr Sylvain Gadeyne, chirurgien-orthopédiste, fait le point.

D’un point de vue technique et médical
« J’opère depuis très longtemps sans garrot. Comme l’ont démontré les anesthésistes lors d’une réunion de la SOFCOT il y a quelques années, le garrot n’apporte qu’une seule chose : le confort au chirurgien… ce qui n’est pas le problème du patient, sans compter que les complications thrombo-emboliques sont plus importantes avec l’utilisation d’un garrot. La chirurgie n’est pas plus difficile sans garrot, il suffit que le chirurgien utilise des lunettes protectrices. L’hémostase au fur et à mesure de l’intervention permet d’éviter les saignements importants que l’on peut avoir à la levée du garrot.
Quant au drainage, c’est un sujet sans limite qui continue à faire couler beaucoup d’encre. J’ai drainé pendant longtemps, par habitude, comme on me l’a appris.
J’ai d’abord mis des drains que je retirais au bout de deux jours, puis au bout d’un jour, pour  finir enfin par ne plus en mettre du tout. À ce jour, il n’ y a pas eu plus de complications à type d’hématome. L’ablation des drains est très anxiogène et de nombreuses études ont pointé l’absence de différence entre l’utilisation ou non d’un drain. Sur le plan de l’autonomie, l’absence de drain, tout comme celle de perfusion, permet au patient de se remettre debout le jour même, sans être «accroché» à des perfusions ou autres tuyaux.
L’utilisation de corticoides est systématique en anesthésie. Ce produit a plusieurs effets : outre le fait de diminuer les nausées et les vomissements, il a un rôle anti-inflammatoire et antalgique majeur dans les suites, sans oublier son rôle stimulant au réveil pour le premier levé. La morphine n’est plus prescrite systématiquement mais uniquement en cas de besoin. Notre expérience portant sur 18 mois montre qu’un peu moins de 10% des patients ont recours à la morphine.
Le changement en per-opératoire est uniquement dû au protocole LIA (Local Infiltration Analgesia),qui correspond à une infiltration de l’articulation et des tissus périarticulaires. Nous utilisons un volume total de 140ml de Ropivacaïne. Nous avons désormais retiré l’utilisation de l’adrénaline afin d’éviter le risque de nécrose cutanée: les dernières études n’ayant pas démontré une différence significative avec son utilisation en systématique.
Sur le plan technique : la 1re injection de 50 cc se fait juste avant la pose des implants afin d’infiltrer en sous-périosté et dans les coques condyliennes.
La 2e injection intervient lorsque les implants sont posés: elle se fait le long de l’arthrotomie, de l’appareil extenseur, de l’aileron et tout autour du périoste.
La dernière infiltration se fait en sous cutané.
Les injections sont plus efficaces si elles sont organisées et distantes d’environ 2,5 mm autour de la plaie. »
L’objectif est de pouvoir développer la RRAC pour toutes les chirurgies mais il y a encore un long chemin à parcourir. En effet, cette démarche est le fruit d’un travail d’approche du soin et d’organisation des équipes de plusieurs années, une mise en place du process lente, nécessitant des ajustements réguliers et des remises en question. Pour cela, les acteurs du soin autour du patient doivent être formés.
La prise en charge du patient est globale et pluridisciplinaire.
Elle implique bien sûr les chirurgiens, les anesthésistes, les infirmières et aides-soignantes mais également, l’ensemble du personnel paramédical exerçant au sein de la clinique – kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale.

Le patient responsabilisé
Lors d’une réhabilitation précoce, le patient connaît parfaitement le scénario qui va se jouer à la clinique et l’équipe veille à l’accompagner durant son séjour par une prise en charge de la douleur adaptée. Le patient est informé et accompagné, il est coaché: avant l’intervention, il reçoit des documents détaillés, est reçu en consultation et participe à des réunions. L’anesthésie proposée est moderne et la prise en charge de la douleur post-opératoire agressive. L’anxiété avant chirurgie, qui favorise la douleur post-opératoire, est minimisée. Le retour à domicile est rapide, encadré et préparé.
Le Fast track va devenir la prise en charge de référence.
Ce n’est pas une révolution mais un nouveau management qui replace le patient au centre de la prise en charge et qui vise à sa satisfaction.